Hugo De Clerck: ancoragem esquelética e a evolução da ortodontia

entrevista

uma entrevista com Hugo De Clerck

• Hugo De Clerck graduou-se no programa de Ortodontia da Rijksuniversiteit Gent, obteve seu Dou- torado em 1986 e tem sua clínica particular em Bruxelas. Recebeu o Prêmio Europeu de Ensaios de Pesquisa em 1988. Foi professor e Chefe do Departamento de Ortodontia da Université Catholique de Louvain de 1989 a 2006. Atualmente é Professor Adjunto da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill. Foi Presidente da Sociedade Belga de Ortodontia e Membro do Colégio Real de Ci- rurgiões da Inglaterra. Seus principais focos de pesquisa são a ancoragem esquelética, biomecânica e ortopedia. Já fez várias palestras sobre esses tópicos em todo o mundo.

São raras as vezes que presenciamos uma revolução, a quebra de um paradigma ou uma descoberta pro- missora. Se deslocarmos essa verdade para dentro do nosso universo profissional, as chances diminuem ainda mais. Diante do novo, notamos respostas otimistas por parte de alguns, e céticas por parte de outros. Os otimistas, ávidos para aprender e empregar o novo, na ânsia de oferecer conforto àqueles que podem ajudar. Já os céticos, desconfiados, preferem que os otimistas tentem primeiro, errem primeiro, para que, depois, valha a pena sair, com segurança, da zona de conforto — se possível, ainda antes que o novo fique velho. Sendo você otimista ou cético, uma coisa garanto: não será possível passar por essa entrevista sem sentir-se testemunha da história ortodôntica. Bruno Furquim

Como citar esta seção: De Clerck H. Interview. Dental Press J Orthod. 2012 May-June;17(3):7-13. Enviado em: 26 de março de 2012 - Revisado e aceito: 24 de abril de 2012

Quais são os efeitos produzidos por sua aborda- gem para tratamento da Classe III? Como essa abordagem difere do uso de uma máscara facial associada a um disjuntor palatino cimentado? (James McNamara) As miniplacas Bollard são fixadas nos pilares esquerdo e direito da maxila, e entre o canino e o incisivo lateral em cada lado da mandíbula, e elásticos intermaxilares, com direção de classe III, são usados para unir a placa superior e a inferior durante 24 horas por dia. A aplicação de tração contínua para avançar a maxila leva a um estiramento das fibras nas suturas e estimula a aposição óssea. Devido à complexidade da consolidação da sutura zigomático-ma- xilar, a resistência à abertura dessa sutura é maior do que quando se separam as suturas zigomático-temporal e zi- gomático-frontal. Isso pode explicar por que as duas me- tades da maxila e os zigomas esquerdo e direito avançam como uma unidade. Isso já foi demonstrado pela sobrepo- sição, na base anterior do crânio, de uma TCFC obtida no início da tração ortopédica e outra de um ano depois (Fig. 1). Os efeitos no complexo pterigomaxilar são difíceis de se avaliar nas imagens tridimensionais; entretanto, há evidências que reforçam a hipótese de que uma sutura mas ocorreu certa vestibularização espontânea dos incisi- palatina transversa fraca, em vez de uma firme conexão vos inferiores (Fig. 2). Além disso, apenas em casos muito entre o processo piramidal do osso palatino e as placas excepcionais realizamos a expansão rápida da maxila an- pterigoides do osso esfenoide, pode ser afetada pela tra- tes da tração ortopédica intermaxilar. Casos leves de mor- ção ortopédica. Isso também foi visto, no fim dos anos 70, dida cruzada se corrigem espontaneamente na sequência em vários estudos sobre a protração maxilar em macacos. da correção da má oclusão esquelética de Classe III. Ao Em uma amostra de 25 pacientes consecutivos trata- comparar nossos resultados com os resultados do trata- dos por meio de protração maxilar com ancoragem esque- mento com máscara facial combinada com ERM, parte lética, a maxila avançou 4mm a mais do que em um grupo dos efeitos gerais da máscara facial deve ser atribuída a controle de pacientes com má oclusão de Classe III que certo avanço da espinha nasal anterior durante a ERM. não receberam tratamento. Também na comparação com uma amostra pareada de pacientes tratados com máscara Nos casos de protração maxilar com miniplacas facial após a expansão rápida da maxila (ERM), a magni- Bollard, que protocolos de força e tempo você tude do avanço/remodelagem da maxila foi significativa- recomendaria tanto para correção quanto para mente maior. A tração elástica contínua pode levar a uma contenção? (Adilson Ramos) maior formação óssea do que as forças intermitentes gera- Testamos apenas um protocolo de aplicação de forças. das por uma máscara facial. Outra diferença em compara- Como estávamos satisfeitos com os resultados iniciais, ção ao tratamento com máscara facial é que na ancoragem preferimos manter o protocolo original a fim de obter esquelética as forças são aplicadas diretamente na superfí- uma amostra mais homogênea. Originalmente, come- cie óssea dos maxilares. Mesmo quando um aparelho dis- çamos com forças pequenas, principalmente para evitar juntor palatino cimentado é usado como ancoragem para sobrecarga das miniplacas superiores. Mesmo com forças a máscara facial, há alguma vestibularização dos incisivos pequenas, geralmente se observa uma boa melhora das superiores e compensação dentoalveolar da má oclusão má oclusões de Classe III já nos primeiros estágios do esquelética de Classe III. Com a nossa abordagem, nenhu- tratamento. Por essa razão, recomendamos começar com ma compensação dos incisivos superiores foi observada, uma carga de aproximadamente 100 gramas de cada lado.

Antes Após

Figura 1 - Sobreposição de imagens TCFC: antes da tração ortopédica (vermelho) e após um ano (malha transparente), com registro na base anterior do crânio.

Figura 2 - Mudanças na oclusão após 1 ano de tração ortopédica intermaxilar osseossuportada.

Geralmente, um elástico de 5/16” é usado; entretanto, a seguintes, gradualmente aumentamos o nível de força escolha de elásticos depende da distância entre a placa su- usando elásticos de 1/4” e 3/16”. Pedimos que o paciente perior e a inferior, a qual está relacionada à gravidade da aumente a força uma semana antes de sua próxima con- má oclusão esquelética de Classe III e à posição antero- sulta, de forma que possamos ajustar a carga, logo após posterior das miniplacas Bollard superiores, dependen- esse aumento, caso a mobilidade das ancoragens esteja do da inclinação da crista infrazigomática. Nos 3 meses aumentada. O paciente é orientado a trocar os elásticos ao

menos duas vezes por dia. A carga final é definitivamente Que porcentagem de pacientes tratados dessa menor do que a geralmente usada na combinação com a forma precisa, mais tarde, passar por cirurgia máscara facial; mesmo assim, o resultado ortopédico é ortognática? (Maurício Sakima) melhor. Isso pode ser explicado pela aplicação intermi- A maioria dos pacientes em nossa amostra ainda não tente de força com a máscara facial, também dependente atingiu o fim do crescimento facial. Além disso, a neces- da colaboração do paciente. O uso dos elásticos é mais fa- sidade de cirurgia ortognática será difícil de definir. Por cilmente aceito pelos pacientes jovens do que o aparelho um lado, teremos a avaliação do ortodontista e do cirur- extrabucal, devido ao seu impacto social. A aplicação de gião sobre a gravidade do perfil em tecidos moles carac- força é iniciada em até 2 ou 3 semanas após a cirurgia, e é terístico da má oclusão de Classe III remanescente, em mantida por um período total de um ano. comparação com normas geralmente aceitas. Por outro lado, a opinião pessoal do paciente, com base em sua Que nível de força é usado com a ancoragem óssea? autoestima, será crucial para decidir se a cirurgia será O que acontece se uma força maior for aplicada? ou não realizada. Sua autoestima será influenciada pela (James McNamara) experiência de que durante o crescimento já foi obtida Não temos certeza de que forças maiores levam a alguma melhora em sua expressão facial. Nos casos em maiores alterações do crescimento; mas forças maio- que a cirurgia ortognática ainda é necessária, a dúvida res podem exceder a resistência máxima da placa cor- permanece sobre o quanto o tratamento ortopédico foi tical externa da crista infrazigomática, e levar à perda capaz de reduzir a gravidade da má oclusão de Classe III óssea e ao afrouxamento dos parafusos. Por essa razão, e reduzir a magnitude de reposicionamento maxilar e não usamos forças maiores que 200 gramas. mandibular necessário durante a intervenção cirúrgica.

Quais são suas impressões clínicas sobre a estabili- Em casos de má oclusão de Classe III com assime- dade após protração maxilar em casos de má oclusão tria mandibular leve, é necessário algum cuidado de Classe III? Quais cuidados recomenda para o está- especial, ou essa abordagem não é recomendada? gio de contenção? (Adilson Ramos, Maurício Sakima) (Maurício Sakima) Observa-se uma enorme variabilidade nas altera- Assimetrias mandibulares verdadeiras são, geral- ções de crescimento do terço médio da face durante o mente, consequência de um potencial de crescimento período ativo do tratamento ortopédico. Isso pode ser assimétrico dos dois côndilos. Com base na literatura, consequência dos diferentes níveis de consolidação há poucas evidências de que a magnitude de crescimen- das suturas maxilares, que nem sempre são relaciona- to condilar possa ser modificada permanentemente dos à idade cronológica. Após o tratamento ortopédi- pelo tratamento ortopédico. Por essa razão, inicialmen- co ativo, o crescimento continuará a se expressar com te excluímos assimetrias mandibulares verdadeiras de padrão de Classe III e levará à recidiva. Além disso, há nosso estudo. Entretanto, nossos resultados mostra- uma importante variabilidade, entre os indivíduos, ram que mais de 40% das alterações anteroposteriores quanto à magnitude do crescimento remanescente da no crescimento do terço médio da face são resultado de Classe III, durante o período de contenção, até a idade modificações na mandíbula e na fossa glenoide. Assim, adulta. Por essa razão, as miniplacas não são retiradas outras pesquisas são necessárias para investigar se a após o tratamento ativo. São usadas para tração inter- tração elástica unilateral é capaz de reduzir assimetrias maxilar noturna quando se observa uma tendência de mandibulares e desvios do mento. recidiva da má oclusão de Classe III. Alguns casos não precisam de praticamente nenhuma tração interma- Que procedimentos cirúrgicos para inserção das xilar após o período ativo, outros precisam mais. Ape- miniplacas são especialmente importantes, as- sar de o tratamento começar de 2 a 3 anos mais tarde sim como procedimentos de higiene e medicação, do que a terapia convencional com máscara facial, o para que se minimize o desconforto do paciente? acompanhamento é mais longo e o tempo de obser- (Adilson Ramos) vação total é muito mais longo do que no tratamento O procedimento cirúrgico é um fator muito im- ortodôntico convencional. portante na determinação do índice de insucesso.

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Ao contrário do protocolo cirúrgico para inserção de mi- Quais são as limitações desse protocolo para an- ni-implantes, um pequeno retalho mucoperiosteal deve coragem óssea? Ele pode ser usado em crianças ser elevado. Na arcada superior, a miniplaca é posiciona- pequenas? (James McNamara) da logo à frente e paralelamente à crista infrazigomática; Dois fatores determinam a idade ideal para come- mais distante dessa crista, a cortical óssea externa é mais çar o tratamento: o grau de consolidação das suturas e a fina. Esse dispositivo é posicionado de forma que a barra qualidade do osso na crista infrazigomática. A “adapta- conectora circular penetre no tecido mole da gengiva in- bilidade” do potencial de crescimento nas suturas dimi- serida (Fig. 3), perto da borda mucogengival. Além dis- nui com a idade. Isso pode ser explicado pela crescente so, a parte inferior do pescoço deve estar em contato jus- complexidade da consolidação das suturas e pela cres- to com a superfície do osso alveolar. Na arcada inferior, a cente resistência à ruptura mecânica. Por essa razão, o miniplaca é fixada entre o incisivo lateral e o canino (Fig. tratamento com máscara facial é geralmente recomen- 4). Como regra, não receitamos nenhum antibiótico ou dado antes de 9 anos de idade. Entretanto, nessa idade anti-inflamatório. O paciente é orientado a aplicar gelo a espessura do osso da maxila não é suficiente para que após a cirurgia para reduzir o edema, enxaguar com clo- se obtenha uma firme retenção mecânica dos parafusos. rexidina 2 vezes ao dia por 12 dias, e várias vezes ao dia Com base em nossa experiência clínica, a melhor idade com água mineral gaseificada. Na primeira semana após parece ser por volta dos 11 anos para meninas e 12 para a cirurgia, o paciente deve cobrir o segmento intrabucal meninos. Iniciar o tratamento 2 ou 3 anos mais tarde do com cera — isso reduz a irritação mecânica no lábio até que no tratamento convencional com máscara facial tem que o edema desapareça. Dez dias após a cirurgia, o orto- a vantagem de que o tratamento final com aparelho fixo dontista fornece instruções apropriadas sobre higiene e pode ser iniciado imediatamente após a correção ortopé- sobre como limpar a ancoragem esquelética usando uma dica. O período de acompanhamento até a idade adulta escova de dentes macia convencional. Antes da cirurgia e também será vários anos mais curto. imediatamente após, o paciente deve ser instruído a não tocar a miniplaca repetidamente com a língua ou dedos. Qual o índice de insucesso de miniplacas maxila- Essa é a principal razão pela qual, durante as primeiras res em pacientes com idade entre 10 e 13 anos? semanas depois da cirurgia, pode haver alguma mobili- Encontramos com frequência osso de má quali- dade da ancoragem, quando não há sinais locais de in- dade nessa região? As placas são inseridas com o fecção. Por causa da superfície lisa desse novo objeto na paciente sedado? (João Milki Neto) boca, os pacientes tendem a tocá-lo e pressioná-lo repe- Em um estudo recente, investigamos o índice de tidamente com a língua. Para reduzir os efeitos adversos insucesso das miniplacas Bollard em 25 pacientes dessas forças intermitentes na estabilidade da ancora- em crescimento com má oclusão de Classe III. Todas gem, a aplicação de forças por meio do uso de elásticos foram inseridas pelo mesmo cirurgião experiente. A deve ser iniciada em até 2 ou 3 semanas após a cirurgia. sedação não é comumente usada na Europa; logo, a

Figura 3 - As miniplacas Bollard perfuram a gengiva inserida. Figura 4 - Elásticos são fixados entre uma miniplaca na crista infrazigomática e outra na região do canino inferior.

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maioria da miniplacas foram inseridas com anestesia depois tenha um resultado melhor do que apenas o tra- geral de curta duração (atendimento ambulatorial). tamento ortopédico com ancoragem esquelética. Logo, De um total de 100 miniplacas, uma não pode ser fi- tal tratamento em duas fases deve ser evitado, para re- xada devido à baixa qualidade do osso e insuficiente duzir custos e desconforto aos pacientes. retenção mecânica dos parafusos; foi inserida 3 meses depois sob anestesia local, e foi possível usá-la depois Quais são os efeitos da tração intermaxilar no sem problemas. Cinco miniplacas afrouxaram depois crescimento mandibular? da aplicação de força nos primeiros 3 meses. Com a (Leopoldino Capelozza Filho) interrupção da tração por elásticos, 2 miniplacas vol- Além dos efeitos na maxila, o avanço do mento taram a ficar firmes; entretanto, 3 tiveram que ser re- também é afetado . Em comparação com um grupo movidas. Após um período de cicatrização de aproxi- controle, encontramos quase 3mm de diferença no madamente 3 meses, as miniplacas foram reinseridas avanço/remodelação do mento ósseo. Entretanto , o com anestesia local e puderam ser usadas novamente aumento no comprimento do ramo e do corpo man- para tração intermaxilar. Essa alta taxa de sucesso é dibular não foi significativamente diferente entre a conseguida por cirurgiões e ortodontistas experien- nossa amostra e o grupo controle. Concluiu-se que o tes. Entretanto, há uma curva de aprendizado para que formato da mandíbula, mais do que seu tamanho, foi o cirurgião se familiarize com o protocolo cirúrgico, e modificado pela tração contínua com elásticos . O fe- o ortodontista precisa aprender a lidar com a mobili- chamento do ângulo goníaco e o deslocamento pos- dade crescente de algumas ancoragens, e a como adap- terior do ramo, junto com alguns processos de re- tar o protocolo de aplicação de forças. modelação na fossa glenoide, são os efeitos básicos da aplicação de força na mandíbula. Ao contrário do Há muitos casos em que o tratamento não se com- tratamento com máscara facial, não se observa ne- pleta devido a complicações. Quais são os proble- nhuma rotação da mandíbula no sentido horário. A mas técnicos mais comuns encontrados com o rotação aberta da mandíbula também leva a um des- uso de sua técnica? (Jorge Faber/James McNamara) locamento do mento para trás, o que contribui para O problema técnico mais comum é o afrouxamen- a melhora da convexidade facial obtida com o trata- to da miniplaca, principalmente na maxila, no caso de mento com máscara facial. má qualidade óssea. Excepcionalmente, pode ocorrer a fratura da miniplaca. Isso acontece principalmente Os pacientes adultos podem se beneficiar desse quando a barra de conexão é excessivamente dobrada protocolo quando conjugado à expansão rápida da durante o procedimento cirúrgico. Se uma miniplaca maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)? falha, pode ser substituída sob anestesia local e o tra- (Bruno Furquim) tamento pode ser completado. Não temos nenhuma experiência com esse proce- dimento. O propósito desse tratamento é completa - Considerando-se o momento adequado para seu mente diferente. Ao invés da distração das suturas, a protocolo de tratamento, a opção de expansão rá- maxila sofre protração no nível da corticotomia. Não pida da maxila + máscara facial permanece válida se sabe se a tração elástica leve é capaz de avançar no período inicial da dentição mista? suficientemente a maxila. Além disso, o controle ver- (Leopoldino Capelozza Filho) tical será insatisfatório e não haverá precisão no po- Devido às diferenças de idade, o uso da máscara fa- sicionamento final da maxila, e, claro, nenhum efeito cial (MF) combinada com a ERM pode ser iniciado na pode ser esperado na mandíbula. Se a ERMAC for dentição mista e, se o resultado não for suficiente, a indicada para corrigir uma deficiência transversal da tração com ancoragem esquelética pode ser usada em maxila, e se um avanço da maxila também for neces- uma idade mais avançada. Entretanto, ainda não temos sário, por que não estender o procedimento cirúrgico evidência de que um tratamento no período inicial da para uma osteotomia do tipo Le Fort I, com fratura dentição mista com ERM/MF seguido por tratamen- inferior, e posicionar tridimensionalmente a maxila to ortopédico com ancoragem esquelética vários anos em uma relação ideal com o resto da face?

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Adilson Ramos Jorge Faber » Professor Associado do Departamento de » Editor-chefe do Journal of the World Federation of Or- Odontologia da UEM. thodontists e ex-editor-chefe do Dental Press Journal of » Mestre (FOB-USP) e Doutor (UNESP-Araraquara) em Orthodontics (2007 a 2011). Ortodontia. » Professor Adjunto de Ortodontia da UnB (Universidade » Ex-editor-chefe do Dental Press Journal of Orthodontics de Brasília). (2003 a 2006). » Doutor em Biologia–Morfologia, pela UnB. » Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Bruno Furquim » Recebeu o prêmio de Melhor Relato de Caso de 2010, pelo » Mestre em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de melhor relato de caso publicado em 2009 no AJO -DO, Bauru/Universidade de São Paulo. além de vários outros prêmios. » Aluno do Doutorado em Reabilitação Oral da Faculdade » Publicou mais de 70 artigos em revistas científicas. de Odontologia de Bauru/USP. Leopoldino Capelozza Filho James McNamara » Mestre em Ortodontia, FOB-USP (Faculdade de Odonto- » Doutor em Anatomia, Universidade de Michigan. logia de Bauru). » Diplomado pelo Board Americano de Ortodontia. » Doutor em Reabilitação Oral, área de Periodontia, » Professor de Odontologia e de Biologia Celular e do De- FOB-USP (Faculdade de Odontologia de Bauru). senvolvimento na Universidade de Michigan. » Coordenador dos Cursos de Especialização em Ortodon- » Pesquisador no Center for Human Growth and Develop- tia da Profis e da USC. ment (Universidade de Michigan). » Professor de Pós- Graduação em Ortodontia da, USC. » Editor-chefe da Craniofacial Growth Monograph Series, » Fundador e responsável pelo setor de Ortodontia do com 46 volumes, publicada pela Universidade de Michigan. “Centrinho” HRAC-USP (Hospital de Reabilitação de » Ex-presidente da Midwest Edward H. Angle Society Anomalias Craniofaciais, Bauru/SP). of Orthodontists. » Autor dos livros Diagnóstico em Ortodontia e Metas Tera- pêuticas Individualizadas, desenvolveu também as prescri- João Milki Neto ções individualizadas Capelozza para técnica Straight-Wire. » Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Unievan- gélica (Anápolis). Maurício Sakima » Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Universidade » Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica In- de Brasília (UnB). fantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. » Doutor em Implantodontia pela USC (Bauru). » Mestre e Doutor em Ortodontia, FOAr/UNESP. » Professor de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade » Pós-doutorado no Royal Dental College – University of de Brasília. Aarhus / Dinamarca.

Literatura recomendada

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